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　　江西省肿瘤医院崔新芸,质量管理工具在护理质量持续改进中的应用,医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮医院评审总的导向具体体现在评审方式上，如果医院没有建立起质量持续改进体系，或者不能体现持续改进，那么不仅不能得到良好的成绩，甚至有可能不合格,“三甲”评审中对质量持续改进的要求,评审标准遵循“PDCA”循环原理,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进,,第五章护理管理与质量持续改进,第五章共5节30条53款护理管理组织体系4条护理人力资源管理5条护理质量持续改进12条护理安全管理6条特殊护理单元质量管理与监测3条第一、二、三、四、六章涉及护理标准75款，核心条款9款,横看是一章一章内容纵看是一个一个系统标准ABCD均有递进关系章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有关联,评审表述方法及含义,PDCA理念贯穿每条标准,,,,,,,,,,PDCA环,PDCA环,PDCA环,原有水平,改进,新目标,再改进,再新目标,不断改进,不断循环不断提高,PDCA循环螺旋式上升,,PDCA质量循环理论为基础；全面质量管理（TQM）质量标准化质量指标系统追踪方法学（MT）根本原因分析（RCA）品管圈QCC结构过程结果（SPO论、质量教育论等工具）JCI医院评价和ISO质量认证体系相关理念第三方评价国际经验,理论背景,质量评价工具科学应用,全面质量管理（TQM）简述,TQMTOTALQUALITYMANAGEMENT质量管理的一种形式，以组织全员参与为基础全过程管理对产品生产过程进行全面控制。全企业管理强调质量管理工作不局限于质量管理部门，要求企业所属各单位、各部门都要参与质量管理工作，共同对产品质量负责。全员管理要求把质量控制工作落实到每一名员工，让每一名员工都关心产品质量。,全面质量管理七种工具,运用于整理和分析数据查检表集数据柏拉图抓重点鱼骨图追原因直方图显分布图表找异常散点图看关联层别图做解析,,医院评价与质量改进工具的关联性,追踪方法学（TRACEMETHODOLOGY，TM）可剖析系统内安全风险和流程内质量隐患品管圈（QCC）是安全与质量持续改进之利器根本原因分析（ROOTCAUSEANALYSIS,RAC）能发现系统和流程内安全与质量问题的原因失效模式与效应分析FAILUREMODEANDANALYSISFMEA）是医疗安全管理的一种有效方法,,,由评价者与员工、病人的交流、医疗记录评价者观察等构成的动态现场追踪过程可以全面描述医院的服务流程。,,追踪方法学,追踪检查法是对追踪其发生事件的根源检验整个管理环节是否形成了闭环管理，是对多个部门管理工作的检查，能够更加客观地评定医院整体的管理水平。,,案例个人追踪,评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉大桥手术的男性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如下图所示,,个案追踪（以急诊病人为例）主要包括以下步骤,1、了解该病人在急诊室治疗程序，包括对病人病情的评估；与病人之间的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和护士的能力与人力资源的配备等。2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、危重患者专科转运交接班情况、以及病情监护等情况。3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药，麻醉方式等的程序步骤。4、了解手术后在恢复室、病人血压心率神志恢复情况。5、了解病人回到SICU后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。6、了解病人回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。,,追踪可以使评价者通过以病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院整体情况,追踪哪些病人前五项疾病诊断的病人病情比较复杂之病人当日手术或检查之病人当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人与感染预防控制及药物管理有关之病人追踪访查什么依病人接受照护服务的路径追踪观察单位间、跨部门间交接情形确认提供哪些重要的治疗或服务评价不同服务之间整合及协调成效确认服务过程中潜在问题,,追踪方法,追踪护士到每个病人追踪护士到每一个护理工作环节追踪每一位病人到整个流程追踪每一项工作到整个流程,,品管圈（QCC）是指全员参与，在自我启发，相互启发下，用各种质量控制手法，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动，成为品管圈活动。,推行品管圈QCC，全面改善护理质量,,品管圈（QCC）,案例提高门急诊病人静脉采血的准确率,实施团队江西省肿瘤医院急诊科绿色守护者QC小组,现状把握,,,改善前柏拉图,现状把握,设定目标完成期限3个月目标项目提高门急诊病人静脉采血准确率目标值目标值现况值改善值每百人比静脉采血准确率8802，提高到9543（提高741）,目标设定,目标值197（97824975）37,（缺陷发生数）,目标值21198（1198824975）457,缺陷发生率,目标设定,,特性要因,人,积极性差,,拿错采血管,环境,桌面杂乱,操作方法不当,检验项目更新,专业知识缺乏,环境嘈杂,申请单字迹不清,查对不严,态度不严谨,患者不配合,项目辨别出错,采血管更换,专业技术不扎实,标本溶血,标本失效,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,穿刺失败,血液标本采集缺陷分析,方法,,,,,,,,未按标准操作,培训不足,,物,,,标本凝固,,患者血管条件差,,未告知患者注意事项,,责任心不强,,忽视正规采血重要性,,标本剂量错,,标本过少,,标本过多,,采血患者多,,止血带时间过长,,未评估患者,,挤压血管,,剧烈震荡,,与抗凝剂未混匀,,采血时间过长,,未查对化验项目,,患者血管充盈差,,未核对,,知识缺乏,,,,,要因,真因,原因分析,,操作不规范,培训少,知识缺乏,项目分辨错误,申请单字迹不清,检验项目更新,查对不严,环境杂乱,0,2,1,2,0,2,0,1,0,3,1,2,3,1,2,1,7,0,,,,,,,,,,,,,,血标本采集失败,,因果关联分析图,处置问题点,,,,,检查项目更新,项目分辨错误,,申请单字迹不清,,查对不严,护士知识缺乏,培训少,,环境杂乱,操作不规范,治标问题点,过渡现象,治本问题点,结论导致急诊血标本采集失败的根本原因是1缺乏相关培训；2护士知识缺乏；3查对不严,血标本采集失败,冰山图,对策拟定,PDAC,对策实施,PDAC,创意来源,对策实施,PDAC,改善前,改善后,对策实施,PDAC,对策实施,PDAC,请检验科专家授课,全院培训,对策实施,PDAC,创意来源,对策实施,PDAC,对策实施,（缺陷发生率）,采血准确率,（缺陷发生数）,97,37,18,1198,457,152,效果评价,活动前后对比,效果评价,效果评价,应用医疗不良事件分析工具根本原因分析ROOTCAUSEANALYSIS,是一种回溯性失误分析方法，是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程，包括发生或可能发生的警讯事件,,应用医疗不良事件分析工具根本原因分析ROOTCAUSEANALYSIS,理论基础来源于瑞士乳酪理论,应用医疗不良事件分析工具根本原因分析ROOTCAUSEANALYSIS,系统性的解决问题RCA比解决单一问题重要目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生,,RCAROOTCAUSEANALYSIS进行步骤,第一阶段事件发生过程WHATHAPPENED,第二阶段最可能原因为何WHATWERETHEMOSTPROXIMATEFACTOR,第三阶段与最可能原因相关的系统或流程为何确认根本原因,第四阶段制定改善行动DEVELOPANACTIONPLAN,医疗环节错误发生模式,情境因素,潜在失误,诱发失误,事件,工作性质工作环境个人因素病人因素,医疗体系医院管理工作环境团队因素,人为错误设备异常,安全屏障质量管理,案例应用根本原因分析一例肺癌大咯血抢救失败,实施团队江西省肿瘤医院急诊科护理组项目背景患者，徐某某，男性，68岁，因肺癌化疗后合并气管炎、咳嗽、咳痰于2012年12月26号1505步入我科，入院时神志清楚、双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。遵医嘱给予抗炎、输液治疗。输液过程中1700突发咳嗽伴咯大量鲜血及血块、并迅速从口鼻部位涌出，随即颜面紫绀、全身抽搐、失去意识。立即用平车将患者由输液室安置抢救室给予心电监护、负压吸引、血氧饱和度监测、侧卧位、头偏向一侧。负压吸引出大量暗红色血块，遵医嘱予NS500ML垂体后叶素12UIVGTT。心电监护示HR0次/分、R0次/分、BP0/0MMHG、SPO20，患者瞳孔散打固定，急邀麻醉科气管插管，插管时，嘴角随即涌出大量鲜红色血，遵医嘱予肾上腺素1MGIV。心电图呈一直线宣布患者死亡，通知家属，予以尸体护理，并给予患者家属心理护理。,,,,环境,,输液室距抢救室较远,,输液室位置较偏不利于观察,方法,,,人,物,,沟通不足,专业知识缺乏,,,病情评估不足,,大咯血的抢救,,大咯血的应急预案,,气管插管,,巡视不及时,,宣教不到位,,家属离开,,肺癌并发症,,,医护沟通,,护患沟通,,,,,,,主要原因,原因分析,1、加强对不同各种疾病知识的学习，包括病理、临床表现、常见并发症及处理、护理措施等。2、提高大家对各种应急预案的掌握程度，发生突发情况能够迅速应对。3、加强与医生之间的沟通，尤其是对每一位输液患者，应详细评估患者的一般状况选择输液地点。4、人员充足时，有专门护士留守输液室；人员不足时，至少半小时巡视一次，计算好更换点滴时间。5、确保宣教到位，与患者及家属做好解释沟通工作。,改进措施,,对策实施,对策实施,对策实施,对策实施,失效模式与效应分析（FAILUREMODEANDANALYSIS,FMEA）,FMEA是美国医疗机构联合评审委员会（JCAHO）推荐作为医院安全风险评估的一种方法FMEA是医疗安全管理的一种有效方法，主要特点为针对一种安全隐患或者发生频繁的不良事件，确定主题或项目，组成研究团队，分析并画出流程，分解各执行过程可能出现的影响因素，计算RPN值，找出其危险因素，再进行结果评估，制定改进措施计划，实施并逐步完善，直至成为医疗规范或指南,,案例应用失效模式预防可避免性压疮,实施团队泰心医院护理部组织的压疮FME小组预防压疮一直是医院临床护理工作的重点，也是护理质量的主要评价指标之一。欧洲压疮顾问小组的权威数据显示，高达18的住院患者会发生压疮。国内也有报告称，神经外科患者的压疮发生率高达3060。泰心医院自2007年1月1日2007年12月31日，外科手术患者1640人，发生压疮3例，发生率为018，其中Ⅳ度压疮1例。为了有效地预防压疮，该院于2007年11月开始采用失效模式和效应分析，针对压疮发生的原因，采取积极有效地控制措施，取得了较好的效果。,1、找出所有潜在风险因素,原因调查,流程,入院,手术,手术后护理,部门,内科或外科,手术室,ICU,外科,失效模式,无法评估或评估不足,手术中无压疮预防性措施,基础护理措施不落实,预防压疮措施不得当,医疗规章制度不完善,预防压疮培训不到位,可能原因,卧床不起瘫痪昏迷恶病质营养状况不良大小便失禁术后戴呼吸机≥8天,手术中无压疮预防性措施手术时间≥8小时手术失血量大,饮食摄入不足强迫翻身不落实,早期压疮处理不及时早期压疮处理不当受压部位无保护糖尿病血糖未控制在正常范围医护人员防治压疮经验不足,无评估制度压疮护理制度不健全护理交接班不细致观察记录不细致无压疮上报制度,预防压疮培训不到位,2、制定压疮失效模式调查表,原因调查,,表1压疮失效模式与潜在风险原因分析,,表2严重度、频度、不易探测度等级标准,2、制定压疮失效模式调查表,原因调查,风险值（RPN）计算方法RPN是严重度（S）、频度（O）和不易探测度（D）三方面的乘积，RPNSOD，取值在11000,3、原因分析,事先风险数（RPN）顺位结果表明压疮失效模式中无评估或评估不足、基础护理措施不落实、手术中无压疮预防性措施和防治压疮措施不得当最为重要。,原因分析,按照压疮失效模式与潜在风险因素分别制定相应的改进措施，将责任落实到具体科室和个人，并规定完成时间,改进方案,改进措施实施,压疮事件风险值（RPN）打分比较，实施后RPN值24009低于实施前26179，表明实施后压疮风险下降建立压疮防治指南等管理文件通过FMEA预防可避免性压疮，针对压疮流程分析、各执行过程、压疮事前风险值（RPN）提出的危险因素制定医院压疮防治指南等管理文件等，包括压疮防治指南、规章制度、职责、记录表单、上报系统等。,效果与成果,,木桶效应,结束语,NOPAINSNOGAINS,IFYOUWANTTOGETSOMETHING,YOUMUSTLEARNTOGIVEFIRST,成功没有捷径,THANKS,